ご祈祷申込書

FAX郵送用紙
直接ご参拝頂けない方には、FAXまたは郵送にてご祈祷を承っております。本ページを印刷の上、下記の必要事項をご記入いただき、FAXまたは、郵送にてお申込み下さい。
ご祈祷の後、ご祈祷札を郵送致します。ご祈祷料は、同封致します郵便振替用紙にてお納め下さい。(
5千円以上のご祈祷にはお守りを同封いたします。
FAX:0134-62-7587
〒047-0262 小樽市星野町6-15 蔵 王 寺  ℡: 0134-62-2088

◆ ご祈祷をお受けになるご本人のご住所・お名前などをご記入ください。  
 申込日  平成  年  月  日
ふりがな
住 所 (〒  -    )
ふりがな    男・女
氏 名
電 話
生年月日 (大正・昭和・平成)  年  月  日
 * 願い事をご記入下さい。  * 願い事例
(願い事は、具体的にお書きいただいても結構です。) ・病気平癒 ・合格祈願
・学業成就 ・身体健康
・交通安全 ・家内安全
・開運招福 ・早期回復
・厄祓い  ・・・
種  類
3,000円 5,000円 10,000円 20,000円 (○印をお付け下さい)
(3日間祈祷) (2週間祈祷) (1ヶ月祈祷)
お支払い方法 郵便振替 ♢現金書留 代金引換(代引料金350円)
(送付先が異なる場合は送付先をご記入下さい。)
送料は無料 )